Neumonía: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

La neumonía es un padecimiento muy frecuente, tanto en la consulta como en el servicio de urgencias. De ahí la importancia de saber diagnosticar este padecimiento oportunamente y establecer un tratamiento efectivo, evitando de paso contribuir a la resistencia microbiana. A continuación te ofrecemos una revisión concisa para mantenerte al día en tu práctica clínica. 

Podemos diferenciar tres tipos de neumonía: la adquirida en la comunidad (NAC), la nosocomial y la asociada a cuidados sanitarios. La neumonía adquirida en la comunidad, como su nombre lo dice, es adquirida en la comunidad o dentro de las primeras 72 hrs. de hospitalización. Puede ser típica o atípica y el agente causal más común es Streptococcus pneumoniae. La neumonía nosocomial, por otro lado, ocurre después de las 72 hrs. de hospitalización. Los agentes causales más comunes son gramnegativos (Escherichia coli o Pseudomonas) y Staphylococcus aureus.

Por último, la asociada a cuidados sanitarios se presenta en pacientes no hospitalizados que por su condición, están en contactos continuo con el medio sanitario. A este grupo pertenecen los pacientes en hemodiálisis, quimioterapia, aquellos en casas de asistencia o con atención domiciliaria.

Prevención

Existen dos métodos recomendados para la prevención de este padecimiento. Por un lado, la vacuna contra la influenza, la cual se debe aplicar a personas con mayor riesgo y al personal de salud. Por el otro, la vacuna del neumococo que debe ser aplicada a pacientes pediátricos (2, 4 y 12 meses) y a mayores de 65 años, así como personas en riesgo, como aquellos con enfermedad cardiaca, implantes cocleares, enfermedad de células falciformes, diabetes mellitus, cirrosis hepática o pacientes asplénicos.

Como parte de nuestra tarea dentro de la prevención de la neumonía, debemos fomentar programas de educación. Ello con el objetivo de limitar el consumo de tabaco, alcohol y favorecer una nutrición adecuada. Además, procura realizar siempre un interrogatorio y exploración física minucioso. En especial en pacientes con EPOC, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia cardiaca congestiva. Si tuvieras la sospecha de neumonía en tu paciente y ante un cuadro dudoso, solicita de entrada una radiografía de tórax y exámenes de laboratorio de rutina. Recuerda que los adultos mayores pueden no presentar fiebre y sí un estado confusional en la neumonía.

Mecanismos de Transmisión

Existen diversas vías por las cuales los gérmenes pueden invadir el parénquima pulmonar: aspiración de patógenos que colonizan la orofaringe, inhalación de aerosoles infecciosos, diseminación hematógena desde un foco extrapulmonar, así como contigüidad e inoculación directa.

La más frecuente: Microaspiración

Representa la vía más frecuente de adquisición. La cavidad oral generalmente está colonizada por Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, H. influenzae, Moraxella catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae; mientras que los anaerobios están presentes en los surcos gingivales y en la placa dental. Los bacilos gramnegativos solo se presentan en el 2% de los pacientes sanos, aumentando la proporción en hospitalizados, diabéticos, alcohólicos y pacientes de la tercera edad.

La microaspiración de secreciones orofaríngeas ocurre durante el sueño en 50% de los pacientes sanos. Propiciando la neumonía cuando se trata de gran volumen o los patógenos son de elevada virulencia. La aspiración masiva es más frecuente y grave en pacientes con alteración del estado de consciencia, tal y como ocurre en alcohólicos, drogadictos, epilépticos, en el accidente cerebrovascular y durante la anestesia general.

De igual manera, tienen mayor riesgo aquellos pacientes con alteración neurológica de la orofaringe y/o trastornos de la deglución. Los pacientes en la UCI son quienes presentan mayor riesgo de colonización de la orofaringe por patógenos gramnegativos de gran virulencia, así como de aspiración de los mismos.

pH gástrico y Riesgo de Neumonía

El estómago es un importante reservorio de microorganismos capaces de producir neumonía nosocomial; por lo que la elevación del pH por arriba de 4 permite el crecimiento bacteriano. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar neumonía son aquellos de edad avanzada, con enfermedad del tracto gastrointestinal superior, íleo, aclorhidria, nutrición enteral, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de H₂.

Intubación orotraqueal y equipos respiratorios

La intubación endotraqueal es el factor de riesgo más importante para la neumonía nosocomial. Por otro lado, los equipos de cuidados respiratorios, tales como los nebulizadores y humidificadores, son una importante fuente de gérmenes afines a medios húmedos.

Usa cubrebocas, te decían: Inhalación

Las partículas de menos de 5 micras pueden permanecer suspendidas en el aire por mucho tiempo. Cuando son inhaladas, se depositan en bronquiolos y alveolos conduciendo así a la infección. Los patógenos adquiridos por esta vía son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophila.

En el ambiente hospitalario, los suministros de agua pueden estar contaminados por Legionella, mientras que Aspergillus puede ser aislado en el polvo de obras del hospital o sistemas de ventilación sin mantenimiento.

No podía faltar: Hematógena

Ocurre principalmente en los casos de pacientes con endocarditis bacteriana o por infección de catéteres intravenosos. De igual manera, esta vía es relevante en pacientes con síndrome de Lemierre, por diseminación de la infección de tejidos retrofaríngeos por Fusobacterium necrophorum. Por último, la diseminación por contigüidad ocurre rara vez en la neumonía, mientras que la inoculación directa puede ocurrir en el contexto de la intubación orotraqueal.

Etiopatogenia de la Neumonía

En general, los patógenos más frecuentemente aislados son Streptococcus pneumoniae, en el 21-39% de los casos, seguido de Haemophilus influenzae (1.5 a 14%) y Staphylococcus aureus (8%). Sin embargo, deberás sospechar del agente etiológico dependiendo de si la neumonía es adquirida en la comunidad o nosocomial, así como de comórbidos, profesión, viajes, contactos y características clínicas particulares del caso.

Neumonía Adquirida en la Comunidad

En los lactantes menores de seis meses los patógenos más frecuentes son Chlamydia trachomatis y el virus sincitial respiratorio. Entre los seis meses y los cinco años Streptococcus pneumoniae. Mientras que en niños entre 5 y 18 años lo es Mycoplasma pneumoniae. En la población adulta, independientemente de la edad o comorbilidad, el agente más frecuente es Streptococcus pneumoniae. A partir de los 65 años aumenta la frecuencia de los bacilos gramnegativos.

Neumonía Nosocomial

Los gérmenes más frecuentes son los bacilos gramnegativos, especialmente las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, abarcando aproximadamente 50% de todos los casos. Sospecha de anaerobios en casos por broncoaspiración o cirugía abdominal reciente. Considera Legionella pneumophila en pacientes con corticoterapia a dosis elevadas o aislamiento en la institución o S. aureus resistente a meticilina en pacientes con enfermedad renal crónica o estancia prolongada en la UCI.

Neumonía Asociada a Cuidados Sanitarios

El Streptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuente; sin embargo, la incidencia de otros gérmenes está aumentada, tales como S. aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.

Correlato Anatomorradiológico

A continuación encontrarás una tabla donde se establece la relación entre las características de la radiografía de tórax y la probable etiología de la neumonía.

Neumonía alveolar neumonía lobar	Bronconeumonía	Neumonía intersticial	Absceso pulmonar neumonía necrotizante
- Afectación de múltiples alvéolos. - Bronquiolos respetados con broncograma aéreo. - Puede afectar a todo un lóbulo	- Afectación de alvéolos y bronquiolos. Ausencia de broncograma aéreo. - Es segmentaria y múltiple. - Rara vez afecta un lóbulo completo.	- Afectación del intersticio. - Manifestación típica de los gérmenes atípicos.	Necrosis del parénquima pulmonar con zonas radiolúcidas en área de condensación: - Neumonía necrotizante: múltiples pequeñas - Absceso pulmonar: única > 2 cm. Localización típica en zonas declives
- Presentación típica de Neumococo - Klebsiella en compromiso de lóbulos superiores y abombamiento de cisura interlobar	- Staphylococcus aureus - Bacilos gramnegativos	- C. psittaci, C. pneumoniae - Coxiella burnetti - Mycoplasma pneumoniae - Virus respiratorios	- S. aureus - Bacilos gramnegativos - Bacilos gramnegativos - P. aeruginosa - Algunas spp. de Legionella S. pneumoniae tipo 3

Abordaje y Claves Diagnósticas

Lo primero que tienes que hacer es diferenciar una infección de vías respiratorias bajas de otras causas de tos o infección de vías respiratorias altas. Si existe descarga nasal, dolor de garganta u otalgia, piensa en infección de vía aérea superior. Si tu sospecha es infección de vía respiratoria inferior, lo siguiente es diferenciar neumonía de la bronquitis aguda. Desafortunadamente el cuadro clínico de estos dos últimos padecimientos es muy parecido. Podrás descartar bronquitis solicitando a tu paciente una radiografía de tórax, así como por la presencia de fiebre elevada y/o alteración de otras constantes vitales presentes en la neumonía.

El clásico cuadro de neumonía

Se presenta como un cuadro agudo con fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico. A la auscultación podrás escuchar crépitos y soplo tubárico o egofonía, datos que deben sugerirte consolidación de los espacios aéreos. En la radiografía de tórax debes buscar datos de condensación homogénea y bien delimitada que suelen afectar todo un lóbulo. En la biometría hemática es característica la leucocitosis. En casos complicados se puede formar un empiema. Es la presentación clásica de la neumonía por S. pneumoniae y L. pneumophila.

Síndrome de Neumonía Atípica

Se caracteriza por una clínica subaguda, con fiebre, sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca. La auscultación suele no arrojar hallazgos, con excepción de algunos casos con crépitos y sibilancias. En la radiografía podrás observar un patrón intersticial o múltiples infiltrados. En la biometría hemática la leucocitosis está ausente o es menos marcada. M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii y diversos virus son los causantes más frecuentes de esta presentación.

Podrás además encontrar algunas características clínicas extrapulmonares dependiendo del agente etiológico; como p.e. esplenomegalia (C. psittaci); hepatitis (C. burnetii); anemia hemolítica autoinmunitaria por crioaglutininas, miringitis bullosa, eritema multiforme o ataxia (M. pneumoniae).

Neumonía Nosocomial

Sospecha de neumonía nosocomial en tu paciente hospitalizado cuando detectes un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax, fiebre, secreciones traqueobronquiales purulentas y/o leucocitosis. Recuerda que el cuadro debe haber iniciado posterior a las 72 horas del ingreso.

Absceso Pulmonar

En la mayoría de los casos el cuadro es subclínico y muy similar al de la tuberculosis. Cursa con sudoración nocturna, pérdida ponderal, tos, fiebre moderada, expectoración fétida y en ocasiones hemoptoica. A la auscultación podrás detectar roncus, crépitos, soplo anfótero y aliento fétido; mientras que en la radiografía de tórax busca infiltrado en los segmentos más declives. Característicamente existe cavitación con nivel hidroaéreo y la patogenia clásica es por aspiración de flora mixta.

Criterios de Hospitalización

La decisión de hospitalizar al paciente o tratarlo de manera ambulatoria es la más importante que tomarás en estos casos. Se basa en la severidad del padecimiento y lo podrás clasificar ayudándote del índice de severidad de la neumonía y sobre todo de tu criterio médico. La decisión no debe ser hecha con base en el tipo de patógeno que sospechas, ya que no cuentas con dicha información en ese momento. Si el paciente tiene más de 65 años y está hipóxico o hipotenso definitivamente deberás hospitalizarlo.

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Puedes ayudarte de varias escalas para definir los criterios de gravedad, dentro de las cuales se encuentra el índice de Fine, la escala CRB65 y CURB65. Éstas dos últimas son las recomendadas en las guías de práctica clínica mexicanas y NICE (UK) para la toma de decisiones con respecto al manejo de tu paciente. A continuación te decimos cuándo usar cuál.

CRB65

La usas cuando el paciente se presenta a consulta en la atención primaria y con ella determinas el riesgo de muerte en bajo, moderado o alto. Los criterios son:

• Confusión: Puntaje ≤ 8 en Mini Mental o desorientación aguda en las 3 esferas.
• Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm.
• Presión sanguínea: PS ≤ 90 mmHg o PD ≤ 60 mmHg
• Edad ≥ 65 años

El riesgo de muerte del paciente se determina así:

• 0 = Riesgo bajo o < 1% de mortalidad.
• 1-2 = Riesgo moderado o <10% de mortalidad.
• >2 = Riesgo alto o > 10% de mortalidad.

Si el paciente tiene un CRB65 de 0, puedes indicar manejo ambulatorio; sin embargo, para cualquier puntaje mayor a 1 considera hospitalización, en especial en puntaje igual o mayor a 2.

CURB65

La usas cuando el paciente se presenta en la atención hospitalaria y con ella determinas el riesgo de muerte en bajo, moderado o alto. Los criterios son:

• Confusión: Score ≤ 8 en Mini Mental o desorientación aguda en las 3 esferas.
• BUN ≥ 19 mg./dL
• Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm.
• Presión sanguínea: PS < 90 mmHg o PD < 60 mmHg
• Edad ≥ 65 años

Cada criterio presente da un punto y la suma determina el riesgo de muerte, así como la recomendación para el manejo: ambulatorio, intrahospitalario o de ingreso a UCI.

Clase	Riesgo de muerte	Recomendación para el manejo
0	0.7%	Ambulatorio
1	2.1%	Ambulatorio
2	9.2%	Estancia hospitalaria corta o ambulatorio bajo supervisión
3	14.5%	Hospitalizar, evaluar si ingreso a UCI.
4	40%	Hospitalizar, evaluar si ingreso a UCI.
5	57%	Hospitalizar, evaluar si ingreso a UCI.

Son datos de alarma de una presentación inicial muy grave la insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica, choque, falla renal aguda con necesidad de diálisis, coagulación intravascular diseminada, meningitis o coma. El paciente deberá ser ingresado directamente a la UCI cuando presente 1 criterio mayor o 3 menores de acuerdo a la Sociedad Americana de Tórax.

Criterios mayores

• Ventilación mecánica invasiva
• Choque séptico con necesidad de vasopresores

Criterios menores

• Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/minuto
• Relación PaO₂/FiO₂ ≤ 250
• Infiltrados multilobares
• Confusión/desorientación de reciente inicio
• Uremia (nivel de BUN ≥ 20 mg/dl)
• Leucopenia (<4000 cel/mm³)
• Trombocitopenia (plaquetas <100.000 cel/mm³)
• Hipotermia (temperatura central <36°C)
• Hipotensión que requiere reanimación agresiva con líquidos

Neumonía Nosocomial

En estos casos se considera de gravedad que el paciente esté ingresado en la UCI. Así como insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecánica o FiO₂ mayor a 35% para una SatO₂ mayor a 90%. De igual manera una evolución radiológica rápida, neumonía multilobar, cavitación, sepsis con hipotensión y/o disfunción orgánica; así como necesidad de vasopresores por más de 4 horas, diuresis menor de 20 ml. por hr. u 80 ml. en 4 hrs. o insuficiencia renal que requiere diálisis.

Estudios que serán de utilidad

A todo paciente con sospecha de neumonía solicita, además de la radiografía de tórax PA y lateral, una biometría hemática completa, BUN, creatinina, glucometría y electrolitos. Los estudios microbiológicos están indicados únicamente en pacientes con neumonía moderada a severa.

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax PA y lateral se considera con buena sensibilidad, es decir, en caso de ser negativas la probabilidad diagnóstica disminuye considerablemente. Evitarás así contribuir a la resistencia a antimicrobianos. De igual manera, durante el seguimiento del paciente deberás solicitar una nueva placa cuando la evolución no sea favorable. Posterior al tratamiento, los cambios en la radiografía aún podrán ser visibles hasta por 6 semanas.

Dichos hallazgos incluyen infiltrados intersticiales, consolidación lobar y/o cavitación. Podrás encontrar falsos negativos en caso de neutropenia, deshidratación, infección por Pneumocystis jiroveci o enfermedad hiperaguda (<24 hrs.). Solicita una nueva placa a todo paciente que, posterior a las 6 semanas del alta hospitalaria, presente signos y síntomas o tenga riesgo de malignidad; en especial a mayores de 50 años.

Hemocultivo

Está recomendado solicitar un hemocultivo en todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad moderada a grave. Este estudio, aunque con baja sensibilidad, tiene una gran especificidad para el patógeno en cuestión. Procura realizar dos hemocultivos previo a tratamiento, tomando las muestras de dos sitios diferentes. Serán positivos en 5 a 15% de los casos.

Cultivo de esputo

Solicita cultivo de esputo y antibiograma en todo paciente que requiera hospitalización, es decir, neumonía moderada a severa. Se considera una buena muestra cuando se identifican más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo. Recuerda que las muestras de esputo de pacientes que ya reciben antibiótico no son de utilidad. La especificidad aumenta si el patógeno predominante en el medio de cultivo coincide con el resultado en la tinción de Gram, que es cuando está indicado solicitar el Gram.

Gram de esputo

Obtén una tinción de Gram de la muestra de esputo en los pacientes a quienes realices cultivo; aunque por lo general estará contaminada con secreciones orales, una buena muestra tiene una sensibilidad del 60% y especificidad del 85% para la identificación de cocos grampositivos como S. pneumoniae. 

Solicita tinciones especiales en casos específicos, como la de Ziehl-Neelsen para Mycobacterium spp. si sospechas de tuberculosis; tinción de plata para hongos o Pneumocystis jiroveci en pacientes con VIH y otros inmunocomprometidos. Si la tinción de Gram muestra flora mixta, sospecha de una infección por anaerobios.

Antígeno Urinario

Solicita antígeno urinario para Legionella en pacientes en riesgo. Esta prueba es altamente sensible y el antígeno permanece por semanas, aún después de haber iniciado el tratamiento. Legionella es un agente común de la neumonía en pacientes postrasplantados, con enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar crónica o fumadores que además presentan sintomatología gastrointestinal e hiponatremia. Es un agente raro en niños y adultos jóvenes sanos.

Fibrobroncoscopia

Los métodos diagnósticos invasivos debes solicitarlos únicamente en las NAC más graves, de curso fulminante o que no respondan a tratamiento empírico posterior a 48-72 hrs. de haberlo iniciado. Actualmente, la broncoscopia es el procedimiento invasivo más utilizado en la NAC. Asegúrate de realizar cultivos cualitativos para distinguir colonización de infección.

Cuando obtengas la muestra mediante cepillo bronquial protegido, cepillo bronquial con catéter telescopado o cepillo protegido de doble cubierta, se acepta como patógeno infectante las concentraciones mayores o iguales a 1000 UFC/ml. Mientras que en el lavado broncoalveolar la concentración debe ser mayor o igual a 10,000 UFC/ml. y en el aspirado endotraqueal mayor o igual a 1,000,000 UFC/ml. Por último, también se considera específica la existencia de 2 a 5% de patógenos intracelulares en macrófagos del líquido del lavado broncoalveolar.

Proteína C Reactiva (PCR)

Según las guías de práctica clínica mexicanas, deberás solicitar este estudio únicamente para los casos de NAC severa, en especial cuando no se haya podido determinar un diagnóstico microbiológico. Sin embargo, las guías NICE indican que debes solicitar PCR, previo a la indicación de antibiótico, en pacientes que presentan clínica de infección de vías respiratorias bajas, y que no has podido establecer un diagnóstico de neumonía posterior a la evaluación inicial. La toma de decisiones se basa entonces en los resultados:

• No indiques antibiótico con PCR< 20 mg./L.
• Indica antibiótico diferido (iniciar sólo en caso de que los síntomas empeoren) con valores entre 20 y 100 mg./L.
• Indica antibiótico con valores de PCR >100 mg./L.

Tratamiento de la NAC

Es evidente que en la mayoría de los casos vas a desconocer al agente causal de la neumonía de tu paciente. Ya sea por tratarse de una neumonía leve, en la cual no están indicados los estudios microbiológicos; o bien, porque la gravedad de la neumonía amerita antibioticoterapia urgente (posterior a la toma de muestras). Por lo que vas a tener que iniciar tratamiento empírico en función de la gravedad, etiología más probable y resistencia regional de la bacteria.

NAC sin Criterios de Hospitalización

El patógeno a atacar es sin duda el neumococo. El tratamiento de elección es la amoxicilina en dosis de 500 mg. c. 8 hrs. VO. por 7 a 10 días. Las quinolonas o los macrólidos no han demostrado ser superiores a la amoxicilina. En caso de intolerancia o hipersensibilidad puedes indicar doxiciclina 200 mg. VO. iniciales para continuar con 100 mg. c. 12 hrs. o claritromicina 500 mg. VO. c. 12 hrs., ambos por 7 a 10 días. Recuerda citar a tu paciente a las 24 hrs. cuando el manejo sea ambulatorio. Con base en los hallazgos decide si continúa ambulatorio o si requiere de hospitalización.

Las guías NICE sugieren un tratamiento por 5 días, con posibilidad de alargarlo si no ha habido mejoría a los 3 días de iniciado el tratamiento. Además, no recomiendan el uso de quinolonas o terapia combinada para el tratamiento de la NAC en el paciente ambulatorio. Las guías de práctica clínica mexicanas mencionan que de recibir un paciente con neumonía grave (que ponga en riesgo su vida) en primer nivel de atención, deberás iniciar inmediatamente penicilina G sódica 2,000,000 UI ya sea IM. o IV. o bien amoxicilina 1 gr. VO.

NAC con Criterios de Hospitalización

Si ingresas a tu paciente, recuerda solicitar inmediatamente radiografía de tórax PA y lateral y confirmar el diagnóstico. Indica oxígeno suplementario mediante puntillas nasales con meta de SatO₂ de 94 a 98%, así como canalización con solución para vena permeable. Hepariniza a los pacientes con riesgo elevado de evento trombótico.

La gasometría arterial estará indicada cuando exista falla respiratoria. Las guías NICE recomiendan solicitar también determinación de PCR al ingreso del paciente y repetirla si la evolución es incierta a las 48 o 72 hrs. Iniciar el tratamiento dentro de las primeras 8 horas de hospitalización reduce el riesgo de muerte de tu paciente en un 15%. Las guías (GPC y NICE) recomiendan iniciarlo dentro de las primeras 4 horas.

Tratamiento Acorde a Gravedad

El neumococo sigue siendo el principal patógeno a atacar en el paciente con criterios de hospitalización; sin embargo, existe un riesgo mayor de resistencia o la presencia de bacilos gramnegativos entéricos. En casos de neumonía de bajo riesgo indica una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxima o ceftriaxona, asociada a claritromicina o azitromicina. El levofloxacino (750 mg.) o moxifloxacino (400 mg.) en monoterapia es una alternativa, en especial si se demuestra legionella (mediante Ag en orina) o en pacientes alérgicos a β-lactámicos. El tratamiento deberá ser por 10 a 14 días.

Si tu paciente presenta neumonía de riesgo moderado a alto, se sigue prefiriendo la vía oral sobre la IV. a menos de que exista intolerancia o contraindicación. El tratamiento será igual por 10 a 14 días y consta de cefotaxima 1 a 2 gr. IV. c. 8 hrs. o cefuroxima 2 gr. IV. c. 8 hrs. más claritromicina 500 mg. c. 12 hrs. La alternativa en estos casos también es levofloxacino (750 mg.) o moxifloxacino (400 mg.) en monoterapia.

Por último, en pacientes con neumonía grave el tratamiento siempre deberá ser por vía parenteral. Consta de amoxicilina-ácido clavulánico más un macrólido y en alérgicos a penicilinas sin reacción anafilactoide puedes indicar una cefalosporina de tercera generación.

Sospecha de Broncoaspiración

Si se sospecha de broncoaspiración como etiología de la neumonía de tu paciente, indica amoxicilina más ácido clavulánico en dosis altas. Como alternativa puedes indicar clindamicina asociada a una cefalosporina de tercera generación, o ertapenem o moxifloxacino si sospechas de bacilos gramnegativos. El tratamiento deberá ser por 30 a 90 días. Este tratamiento también te será de utilidad en caso de absceso pulmonar que, en caso de fracasar, lo adecuado sería realizar un drenaje intracavitario con control radiológico.

NAC con Criterios de Ingreso a UCI

Estos pacientes deben ser tratados con una cefalosporina de tercera generación más una fluoroquinolona a dosis altas. Si existe el riesgo de infección por P. aeruginosa, como en la presencia de bronquiectasias, antibioticoterapia previa o neutropenia, indica un tratamiento que cubra tanto a este germen como a neumococo.

Recuerda que la ceftazidima (3G) es el antibiótico con mayor actividad frente a Pseudomonas, mientras que la cefepima (4G) está indicada como monoterapia en la neumonía grave nosocomial y neutropenias febriles. De igual manera, puedes indicar piperacilina más tazobactam, imipenem o meropenem asociadas a ciprofloxacino o amikacina.

John E. Bennett et al. describen el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad (2017) acorde al paciente sano o con comorbilidades, con o sin antibioticoterapia previa. De igual manera, clasifican el tratamiento acorde al paciente ambulatorio, hospitalizado, en la UCI y con neumonía asociada a cuidados sanitarios.

Condición del paciente	Tratamiento de elección
Px. ambulatorio sano, SIN Tx. previo con antibiótico.	Macrólido o doxiciclina (100 mg c. 12 hrs.)
Px. ambulatorio sano, CON Tx. previo con antibiótico.	Quinolona respiratoria en monoterapia o macrólido+β-lactámico V.O.
Px. ambulatorio con comorbilidades* SIN Tx. previo con antibiótico.	Macrólido+β-lactámico o quinolona respiratoria.
Px. ambulatorio con comorbilidades* CON Tx. previo con antibiótico.	Quinolona en monoterapia o macrólido más β-lactámico
Px. ambulatorio con sospecha de aspiración e infección	Amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina (600 mg IV. c. 8 hrs. o 300 mg VO. c. 6 hrs.)
Px. ambulatorio con influenza y sobreinfección bacteriana	Vancomicina o Linezolid
Px. hospitalizado SIN Tx. previo con antibiótico.	Quinolona en monoterapia o macrólido más β-lactámico IV.
Px. hospitalizado CON Tx. previo con antibiótico.	Macrólido+β-lactámico IV. o quinolona respiratoria en monoterapia.
Px. en UCI SIN riesgo de inf. por Pseudomonas	β-lactámico +macrólido o +quinolona
Px. en UCI SIN riesgo de inf. por Pseudomonas pero con alergia a β-lactámicos	Quinolona respiratoria con o sin clindamicina.
Px. en UCI CON riesgo de inf. por Pseudomonas, p.e. fibrosis quística e inmunosupresión.	- β-lactámico con actividad antipseudomona + ciprofloxacino (400 mg. IV. c. 8 hrs. o 750 mg. VO c. 12 hrs.). - Antibiótico antipseudomona + aminoglucósido + quinolona respiratoria o +macrólido.
Px. en UCI CON riesgo de inf. por Pseudomonas y alergia a β-lactámicos	Aztreonam (2 gr. IV. c 8 hrs.) + aminoglucósido + quinolona respiratoria.
Neumonía asociada a cuidados sanitarios	- β-lactámico con actividad antipseudomona + ciprofloxacino o levofloxacino. - Antibiótico antipseudomona + aminoglucósido + quinolona respiratoria - Macrólido + vancomicina o linezolid para cubrir SARM.

Tratamiento de la Neumonía Nosocomial

La neumonía nosocomial es aquella cuyo cuadro inició posterior a 72 hrs. desde el ingreso de tu paciente. Es precoz cuando inicia en los primeros 5 días y tardía después de este periodo. El tratamiento que establezcas deberá incluir al denominado grupo core, que incluye al neumococo, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos entéricos no Pseudomonas (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, S. marcescens), y S. aureus sensible a meticilina.

En pacientes con neumonía no grave, precoz o tardía, sin factores de riesgo o neumonía grave sin factores de riesgo de inicio precoz, el tratamiento es con una cefalosporina de tercera generación no antipseudomonas. También puedes indicar un β-lactámico más inhibidor de β-lactamasas, como la ticarcilina más ácido clavulánico, piperacilina más tazobactam o amoxicilina más ácido clavulánico.

Pacientes con neumonía no grave, precoz o tardía, con factores de riesgo para patógenos no core. Si sospechas de anaerobios indica un β-lactámico más inhibidor de β-lactamasas o una cefalosporina de tercera generación, asociadas a clindamicina. Si se trata de S. aureus resistente a meticilina, está indicado un β-lactámico más inhibidor de β-lactamasas o una cefalosporina de tercera generación, asociadas a vancomicina o linezolid. Para Legionella pneumophila está indicado un β-lactámico más inhibidor de β-lactamasas o una cefalosporina de tercera generación, asociadas a una quinolona.

Por último, pacientes con neumonía grave tardía y sin factores de riesgo o neumonía grave precoz o tardía con factores de riesgo. Deberás cubrir para P. aeruginosa y en algunos casos para Acinetobacter baumanii. Están indicadas piperacilina más tazobactam, ceftazidima, cefepima o un carbapenémico. En cualquiera de los casos deberás asociar amikacina.

Agente etiológico	Primera Elección	Segunda Elección
S. pneumoniae	Amoxicilina (o amoxicilina + ácido clavulánico) Penicilina	Cefuroxima Cefotaxima o cefriaxona Claritromicina
M. pneumoniae C. pneumoniae	Claritromicina	Doxiciclina Fluoroquinolona
C. psittaci C. burnetti	Doxiciclina	Claritromicina
Legionella spp.	Fluoroquinolona	Claritromicina o azitromicina
H. influenzae	Amoxicilina (amoxicilina + ácido clavulánico si es productor de betalactamasas)	Cefuroxima Cefotaxima o ceftriaxona Fluoroquinolona
Bacilos entéricos gramnegativos	Cefuroxima i.v. Cefotaxima i.v. Ceftriaxona i.v.	Fluoroquinolona o carbapenémicos
P. aeruginosa	Ceftazidima + aminoglucósido	Ciprofloxacino o piperacilina más tobramicina lmipenem o meropenem
S. aureus meticilin sensible	Dicloxacilina Rifampicina
S. aureus meticilin resistente	Vancomicina, linezolid, teicoplanina (+/- rifampicina)
Neumonía aspirativa (anaerobios)	Amoxicilina más ácido clavulánico a dosis elevadas	Clindamicina

Posibles Complicaciones de la Neumonía

Vas a encontrar un derrame pleural o paraneumónico en la radiografía de tórax en más del 50% de los pacientes con NAC. La mayoría de los casos resuelven con el tratamiento antimicrobiano y rara vez se desarrolla un empiema (1-2% en ambulatorios y 7% en hospitalizados con NAC). Realiza una toracocentesis si el derrame es importante, es decir, más de 1 cm. en la placa en decúbito lateral; envía muestra del líquido para tinción de Gram, cultivo, pH, conteo celular, determinación de glucosa, proteína y niveles de LDH. En la neumonía grave puede haber falla respiratoria aguda.

Referencias Bibliográficas

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