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Uno de los miedos de todo médico novato en el ambiente hospitalario es la creación de notas médicas. Pero si éstas son difíciles de redactar, imagina la sensación al escribir las indicaciones que determinarán el manejo de los pacientes. A continuación te mostraremos cuales son los puntos clave para evitar malos manejos (o regaños del personal experimentado).

Lo esencial y básico

  • Antes que nada, si vas a realizar las indicaciones a mano, utiliza letra LEGIBLE.
  • Evita a toda costa las abreviaturas en los nombres de medicamentos, patologías o personas,  y separa cualquier unidad de medida de su cifra (p. ej. 50 mg).
  • Asegura que los datos del paciente sean correctos: aplicar medicamentos a personas que no los necesitan puede acarrear problemas muy graves, tanto para la salud como legales. Anota el nombre completo, cédula o registro hospitalario, fecha, hora, Nº de cama, servicio al que pertenece y signos vitales.

1. Los pacientes también comen

  • Especifica qué tipo de Dieta requiere tu paciente: para diabético, para hipertenso, para nefrópata, hiposódica, astringente, líquidos claros, etc., incluso puedes anotar ayuno hasta nuevo aviso si es necesario (como en el servicio de cirugía u obstetricia).
  • Indica cuántas calorías necesita, y la cantidad de líquido que puede ingerir en caso de restricciones especiales.
  • Si tiene gastroclisis indica las calorías, la dilución, en cuántas tomas y qué técnica debe utilizarse. En estos puntos es bastante útil apoyarse del personal de nutrición de tu hospital (si cuenta con él).

EVITA EL REGAÑO: Si tus indicaciones no tienen dieta, es posible que a tu paciente no le lleven de comer. Nunca lo olvides, o los pacientes te lo recordarán enojados.

Ejemplos:

1.- Dieta:

  • Dieta blanda de 2000 Kcal para diabético nefrópata, con líquidos claros sin exceder 1 Lt total.
  • Dieta vía gastroclisis de 1800 Kcal diluida en 1800 ml de agua en 4 tomas con técnica de residuo.

2. ¿A chorro o goteo?

  • Describe el tipo de Solución: salina o fisiológica, glucosada 5 ó 50%, Hartmann, Ringer Lactato, etc.; la vía de administración, la cantidad, y el tiempo para administrarse (si no sabes cuál solución ni cuánto, lee este genial artículo sobre las soluciones parenterales).
  • Si necesitas que algún medicamento vaya en la solución, especifícalo. Si no vas a indicar soluciones, pero el paciente tiene medicamentos intravenosos, te recomendamos indicar catéter venoso heparinizado (el famoso C.V.H.).
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EVITA EL REGAÑO: Procura hacer bien tus cuentas para pasar la cantidad precisa de solución en el tiempo correcto, de lo contrario puedes deshidratar o “encharcar” a tu paciente.

Ejemplo:

2.- Soluciones:

  • Solución salina al 0.9% 1000 ml IV, más 1 ámpula de KCL para pasar en 24 hrs.

3. Lo que aprendiste en farma

  • Indicar Medicamentos es la parte más confusa de todas, pero si sabes organizarte no tendrás ningún problema.
  • Inicia con el nombre genérico, solo debes escribir la marca si se requiere específicamente un fármaco. En medicamentos con nombres similares, escríbelos con diferente color, o con mayúsculas uno y minúsculas otro para distinguirlos.
  • Después del nombre, continúa con la dosis adecuada, la unidad de medida (mg, mcg, pg, etc.), la vía de administración (intravenosa [IV], subcutánea [SC], intramuscular [IM], oral [VO], ótica, oftálmica, etc.) y por último el horario de administración (cada 6, 8, 12, 24 hrs).
  • En el caso de los antibióticos (y medicamentos que lo requieran), después del horario especifica los días que será administrado: escribe 2 números, el primero representa los días que lleva con el medicamento, y el segundo el número total de días prescritos(3/7, 4/10, etc.). También puedes colocar la fecha de inicio del antibiótico (para evitar que algún interno de postguardia copie las indicaciones con la fracción sin modificar, y el paciente nunca termine su esquema).
  • Si necesitas diluir un medicamento anota su nombre, dosis, unidad de medida, el diluyente y su cantidad, así como la vía de administración y la velocidad de infusión.
  • Si el medicamento sólo será administrado en casos especiales, como cuando existe dolor, utiliza las siglas P.R.N. (Por Razón Necesaria), si sólo necesita una dosis utiliza D.U. (Dosis Única).
  • Cuando suspendas un medicamento, lo más correcto es hacerlo al inicio de la indicación (escribiendo Descartar [DC] ó Susp.) para evitar rayones o tachaduras. No olvides borrarlo de las indicaciones del día siguiente para evitar confusión.
  • Si vas a dar una indicación verbal (por ejemplo, en urgencias), nunca olvides anotarla en las indicaciones del día.
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EVITA EL REGAÑO: Apóyate de tu residente o médico de mayor jerarquía para indicar las dosis correctas, con la unidad de medida correcta y evitando interacciones farmacológicas. No es lo mismo 40 mg de furosemida que 40 gr. Otro punto importante: indicar PRN no exime al médico de valorar al paciente.  Para el personal de enfermería, administrar cualquier medicamento representa un riesgo legal muy fuerte, si tienes errores en tus indicaciones farmacológicas, ten por seguro que te lo harán saber cuanto antes.

Ejemplos:

3.- Medicamentos:

  • Furosemida 40 mg IV cada 12 hrs.
  • Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 hrs (5/7).
  • Omeprazol 40 mg en 50 ml de solución salina al 0.9% para pasar IV a 10 ml/hora.
  • Paracetamol 500 mg VO PRN fiebre mayor a 38 ºC.
  • Ketorolaco 30 mg IM DU.
  • Susp – Ranitidina 150 mg VO cada 12 horas.

4. Tu paciente necesita cuidados

  • ¿Te imaginas a un paciente hospitalizado al que nunca le tomaran la TA o le cambiaran las sábanas? Pues las Medidas Generales son todas estas indicaciones que debe realizar el equipo de enfermería y/o el paciente mismo. Incluyen: Signos vitales por turno (SVPT), cuidados generales de enfermería (CGE), cuantificación de líquidos, tomar glucosa capilar/temperatura/etc. cada cierto tiempo, cuidado de sondas (nasogástrica, Foley, etc.), posición del paciente, administración de oxígeno, curaciones de heridas, cambios de apósito, deambulación asistida, reportar eventualidades, etc.

EVITA EL REGAÑO: En este apartado debes usar tu lógica y sentido común: si es paciente postquirúrgico requiere cambios de apósito, si ha tenido fiebre y bacteremia necesita una curva térmica, si esta saturando a 82% necesita oxigenación suplementaria, etc.

Ejemplos:

4.- Medidas generales:

  • SVPT y CGE
  • Curva térmica cada hora.
  • Cambio de apósito por turno.
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5. Kriptonita en Orina de 24 horas

  • En el apartado de los Estudios Complementarios indica cuáles van a solicitar, sin abreviaturas para evitar confusiones: estudios de laboratorio (biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, pruebas de función hepática, gasometría arterial, etc.), estudios de imagen (radiografías, ultrasonidos, tomografías), cultivos (hemocultivo, coprocultivo, cultivo de aspirado bronquial, etc.), electrocardiograma, interconsultas, etc.

EVITA EL REGAÑO: Cerciórate si enfermería tomará las muestras o tienes que hacerlo tú. Investiga la “tramitología” de tu hospital, para no llevarte sorpresas desagradables.

Ejemplo:

5.- Estudios complementarios:

Si vas a realizar cambios, anota la fecha, hora  y el cambio que realizaste, e INFORMA a la enfermera responsable. Al final, cada indicación debe ser firmada y sellada por el médico encargado. En algunos hospitales tienes que ser médico residente o adscrito para realizar indicaciones, pero en otros los estudiantes pueden ayudar, siempre y cuando estén asesorados en todo momento. No dudes en pedir consejo a tus compañeros, superiores, o inclusive al personal con más experiencia. Siempre es preferible pedir consejo “colorado”, que pedir auxilio “descolorido”. Por último, ¡nunca olvides dar las gracias!

Referencias

  • Andrade Castellanos, C. (2013) Las órdenes médicas, Medicina Hospitalaria 1 (1), 11-15.
  • Consejo de Salubridad General (2012). Estándares para la certificación de hospitales. Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, 1-294.
  • Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012 del expediente clínico. México; D. F.
  • Secretaría de Salud, Instituto de Salud del Estado de México. Manual operativo para el llenado de formatos del expediente clínico psiquiátrico (2007). Toluca, México.
  • Zárate Grajales, R., Ortega Vargas, C., Acosta Ángeles, A., Caballero Tinoco, M. R., Ortiz Acevedo, P. (2011). Evaluación del Riesgo Clínico en el Proceso de Indicaciones Médicas en una Institución Pública de Tercer Nivel de Atención. Universidad Nacional Autónoma de México, Seminario Modelos de Evaluación Institucional, 1-23.

Última modificación: 22/06/2015 a las 11:14

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Hugo Omar Reyes Zaragoza. Médico pasante. Autor y colaborador en Sapiens Medicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.