Trasplante Renal: Indicaciones, Contraindicaciones y Complicaciones.
El trasplante renal es el tratamiento de elección para la enfermedad renal en etapa terminal. Un trasplante renal exitoso mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de mortalidad para la mayoría de los pacientes en comparación con la diálisis de mantenimiento. Revisamos a continuación sus indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y damos respuesta a las preguntas más frecuentes en la atención primaria.
Idealmente, al detectar a un paciente con enfermedad renal crónica en estadios tempranos, el médico de primer contacto le debe iniciar tratamiento conservador y referirlo al nefrólogo para que éste decida si se requiere y cuál es la mejor terapia de reemplazo renal. Lamentablemente estas condiciones ideales no son muy frecuentes en México, donde la mayoría de pacientes son detectados en estadios avanzados y hospitalizados para terapia de reemplazo renal de emergencia, lo que se lleva a cabo con diálisis peritoneal o hemodiálisis.
En estos casos se estabiliza al paciente y posteriormente se le da de alta con citas subsecuentes a hemodiálisis o se le instruye para ser tratado en casa con DPCA (Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria). Las principales causas de insuficiencia renal terminal son las glomerulonefritis y la diabetes mellitus. Otras causas relevantes son:
- Poliquistosis renal.
- Nefroesclerosis hipertensiva.
- Enfermedad de Alport.
- Nefropatía por IgA.
- Lupus eritematoso sistémico.
- Nefroesclerosis.
- Nefritis intersticial.
- Pielonefritis.
- Uropatía obstructiva.
Es en este punto donde inicia el cuestionamiento sobre la necesidad de trasplante renal. Seguramente estás informado sobre la falta de órganos para trasplante y la creciente necesidad de estos; sin embargo, esta no es la única causa de la baja tasa de trasplantes renales, también cuenta la falta de información para pacientes y médicos de primer contacto.
El trasplante renal en México
Actualmente hay más de 60,000 personas en México en terapia de reemplazo renal, sin contar a las que no se han diagnosticado, quienes no aceptan el tratamiento y quienes no pueden acceder a él; lo que nos muestra que solo 1 de cada 6 pacientes – aproximadamente – en terapia de reemplazo renal, son considerados para trasplante. Obviamente no todos pueden ser candidatos, pero aún así parecen demasiados los pacientes que se excluyen del trasplante, aun cuando éste es el mejor tratamiento en muchos casos, tanto en costos, como beneficios en la morbi-mortalidad.
Costos comparativos entre terapia de reemplazo renal mediante diálisis peritoneal, hemodiálisis y el trasplante renal.
- Diálisis peritoneal: $5,600 USD por año.
- Hemodiálisis: $9,600 USD por año
- Trasplante: $8,700 USD la cirugía, posteriormente $3,000 USD por año para el tratamiento farmacológico.
El estudio original de donde se basan los costos data de 1998 (Arredondo, Rangel & de Icaza, 1998), toda vez que no existen estadísticas confiables recientes y/o fácilmente accesibles; sin embargo, es posible extrapolar los datos a costos actuales.
Leyes en México sobre el trasplante renal
La ley general de salud es de aplicación obligatoria dentro de todo el territorio nacional y para todas las instituciones de salud tanto públicas como privadas; en esta se establecen únicamente dos prohibiciones explicitas para realizar un trasplante: está prohibido el trasplante de gónadas y tejidos gonadales, tejidos embrionarios o fetales producto de abortos inducidos (Art. 330), así como de órganos y tejidos de menores de 18 años, excepto médula ósea (Art.331).
Por lo demás establece los requisitos que hay que cumplir de manera general, pero básicamente la decisión de realizar un trasplante recae en el comité interno de trasplantes de cada hospital (Art. 316) en base al protocolo de trasplante renal de cada institución.
Indicaciones del Trasplante Renal
- La Guía de Práctica Clínica del CENETEC recomienda enviar el paciente con ERC al nefrólogo desde el estadio 4 para iniciar cuidados prediálisis e iniciar la preparación para la terapia de reemplazo renal.
- Guías Latinoamericanas de Práctica Clínica sobre la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de los Estadios 1-5 de la Enfermedad Renal Crónica: Se recomienda que el trasplante renal sea señalado como la primera opción para los pacientes elegibles que requieren terapia de reemplazo renal. Los resultados con trasplante son significativamente mejores que con terapia dialítica.
- KDIGO: Considerar trasplante renal anticipado de donador vivo cuando la TFG sea menor a 20 mL/min/1.73 m2 y exista evidencia de daño renal progresivo e irreversible durante los últimos 12 meses.
Lo anterior concuerda con la postura de la OMS, que declara que el trasplante renal es generalmente aceptado como el mejor tratamiento para la enfermedad renal terminal. Los mejores receptores son pacientes jóvenes cuya insuficiencia renal no es secundaria a enfermedad sistémica, ya que esta puede dañar el riñón trasplantado o causar la muerte prematura por otros motivos. Con el trasplante renal existe una disminución importante de la morbilidad y mortalidad, aumento de la sobrevida, menores costos, y por último pero no menos importante, una mejoría significativa en la calidad de vida del paciente.
Contraindicaciones del Trasplante Renal
Las contraindicaciones absolutas del trasplante renal son las siguientes:
- Infección activa (Cribado para VHB, VHC, VIH, CMV Y TB).
- Malignidad que no pueda ser erradicada.
- Sospecha de incumplimiento terapéutico del protocolo inmunosupresor.
- Glomerulonefritis activa.
- Expectativa de vida reducida por enfermedad de base del paciente.
- Presencia de anticuerpos preformados frente a antígenos del donante.
Se consideran contraindicaciones relativas la edad avanzada, oxalosis, amiloidosis, enfermedad iliofemoral oclusiva, anomalías del tracto urinario inferior o trastornos psiquiátricos graves. Se debe considerar la posibilidad de recidiva histológica en la enfermedad por depósito de cadenas ligeras, la oxalosis y la presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular.
Complicaciones del Trasplante Renal
Las principales complicaciones del trasplante renal son el rechazo (ver siguiente tabla), la recurrencia de la enfermedad en el riñón trasplantado y las complicaciones técnicas.
| Rechazo | Inicio | Etiopatogenia | Características | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|
| Hiperagudo | En minutos o días | Anticuerpos preformados. Coagulación intravascular. diseminada. Actividad del complemento. Daño endotelial. | Trombosis microvascular, isquemia o infarto del órgano y polimorfonucleares en capilares. | Nefrectomía del injerto. |
| Acelerado | Días | Celular con formación de anticuerpos. Respuesta a HLA. | Vasculitis necrotizante. | Esteroides en bolo y anticuerpos monoclonales. |
| Agudo | Semanas | Celular con formación de anticuerpos e infiltrado linfocitario. | Forma vascular: mediada por anticuerpos Forma celular: daño tubulointersticial | Esteroides en bolo y anticuerpos monoclonales. |
| Crónico | Meses a años | Humoral y celular | Íntima arterial engrosada Atrofia tubular Glomerulopatía | Control de la hipertensión. |
Dentro de las complicaciones técnicas están las vasculares, la hemorragia, la hipertensión por estenosis de la arteria renal, trombosis venosa, complicaciones del tracto urinario, necrosis tubular aguda, linfoceles y abscesos de pared. Otras posibles complicaciones no técnicas son las infecciones bacterianas y oportunistas, hiperglucemia, gastrointestinales, hiperparatiroidismo y tumores relacionados al tratamiento inmunosupresor.
Respuestas a las preguntas más frecuentes de los pacientes
¿Existe límite de edad para poder recibir un trasplante? No, según la ley general de salud; aunque cada caso clínico será evaluado en lo particular por el comité de trasplantes en base al protocolo vigente de la institución a la que pertenezcan. ¿Cuánto tiempo funcionará el riñón trasplantado? No es posible decirlo con exactitud, pues depende de muchos factores; puede ser rechazado desde los primeros minutos posterior al trasplante, o puede funcionar adecuadamente por muchos años; aún así el trasplante renal es el que usualmente ofrece la mejor sobrevida y calidad de vida de las tres terapias de reemplazo renal disponibles.
¿Se afecta la salud del donador al tener que vivir con un solo riñón? La evidencia disponible hasta la fecha reporta pronósticos excelentes a largo plazo para donadores, los riesgos inmediatos son los mismos que para cualquier otra cirugía electiva. ¿Aún teniendo VIH, Hep C, Tb u otras infecciones se puede ser candidato a trasplante renal? Sí, aunque cada caso clínico será evaluado en lo particular por el comité de trasplantes en base al protocolo vigente de la institución a la que pertenezcan. Lo mismo aplica para enfermedades crónico degenerativas, como diabetes e hipertensión, y autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico.
¿El paciente podrá tener una vida normal después de un trasplante renal? La respuesta a esta pregunta depende de lo que cada paciente considere “una vida normal”; sin duda habrá cambios respecto a la vida que tenía antes de ser diagnosticado con enfermedad renal crónica, los más importantes son el tener que tomar fármacos inmunosupresores de por vida, al igual que un seguimiento médico estrecho. ¿Si rechaza el riñón podrá recibir un segundo trasplante renal? Si, es posible realizar un segundo trasplante, ya sea que el primero sea rechazado inmediatamente o después de varios años.
¿El donador puede ser alguien con diferente grupo sanguíneo? Sí, aunque lo recomendable es que sean del mismo grupo y compartan la mayor cantidad de antígenos HLA como sea posible; además, no todos los hospitales permiten la donación cuando el donante y donador tienen incompatibilidad ABO. ¿Es legal comprar o vender un riñón? No, la donación debe ser completamente altruista. ¿Podrá tener hijos después de recibir el trasplante renal? Sí, aunque el embarazo se considera de alto riesgo con los cuidados y probables complicaciones que ello implica.
¿Es indispensable ser dializado antes de recibir un trasplante renal? No, a diferencia de la diálisis, no se recomienda esperar hasta presentar síntomas relacionados con la uremia para llevar a cabo el trasplante.
Referencias Bibliográficas
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